愛媛大学医学部附属病院は１２日、入院患者に適切な対応をとらず重度の意識障害に陥った医療事故があったと明らかにしました。
患者は現在も意思の疎通ができないということです。
【羽藤直人病院長】
「患者様、ご家族の皆さまに、このような事態を招きましたことを、心より深くお詫び申し上げます。また、関係者および信頼を寄せていただいている地域の皆さまにも、心より深くお詫び申し上げます」
病院によりますと、２０２５年以前に、心臓に基礎疾患のある高齢の患者が手術を受けた２日後の午後２時５１分、心電図の波形がモニターに表示されなくなり、ナースステーションで「注意」のアラームが鳴りましたが、その場にいた看護師たちは気づきませんでした。
５０分後の午後３時４１分、モニターに心停止の危険がある「心室細動」のメッセージが現れ、「緊急」アラームが。
当時、３５人の入院患者に対して６人の看護師が勤務し、アラームは３人分が同時に鳴り続けていましたが、看護師は体の動きなどによるもので緊急性はないと判断し全てのアラームを解除したということです。
「緊急」アラームから１４分後の午後３時５５分、夜勤の看護師が訪れ、心肺停止状態の患者を発見。
心肺蘇生処置を行い午後４時７分に心拍が再開し、集中治療室に緊急入院しましたが、患者は低酸素脳症による重度の意識障害となり、１年以上、意思疎通ができない状態が続いているということです。
「注意」のアラームが出て以降、適切な対応をとらなかった時間は、１時間以上におよびます。
病院側は、注意や緊急のアラームが鳴っていても、ただちに処置が必要な割合は１％から１５％だとしています。
【鈴木淳副病院長】
「背景の１つとして、いわゆる、よく『アラーム疲労』という言い方をするんですけれども、恒常的にというか、いつも鳴っているという状態っていうのも、一つ背景としてあるのかなと。ただ、これは言い訳にはならないと考えています。意識というか、アラームに対する認識、危機感というものが欠如というふうに言わざるをえないというふうに思います。誰もが５分以上も、（危険な状態である）心室細動に気づけなかったというのは、やはり組織の問題としての要因がけっこう強いのかなというふうに感じています」
再発防止策として、アラーム機能を強化するほか、監視責任者を配置するなどの対策を講じたとしています。
病院は、患者の家族と賠償などの協議を進める方針で真摯に向き合いたいとしています。